Registration Form

Isilah formulir dibawah ini dengan data anda yang sebenarnya, Kotak isian dengan tanda (*) wajib diisi.

BASIC DATA ENTRY

Nama lengkap (tanpa gelar) *
Full name
No KTP *
ID number
Tempat lahir *
City birth
Tanggal lahir
Birth day
Jenis kelamin *
Sex
Agama
Religion
Gelar depan
Prefix tittle
Gelar belakang
Suffix tittle
Upload Foto

* Jenis File : jpg, gif, pdf ukuran maksimal 150 Kb

* Penulisan nama file disarankan tidak terlalu panjang dan tidak menggunakan karakter Ex : ( &, @, $)

Alamat Tinggal

Alamat *
Street Address
Kota *
City / Town
Kode pos
Postal Code
Telepon
Phone Number
Mobile Phone
Mobile Phone
Upload KTP

* Jenis File : jpg, gif, pdf ukuran maksimal 150 Kb

* Penulisan nama file disarankan tidak terlalu panjang dan tidak menggunakan karakter Ex : ( &, @, $)

Keanggotaan

Anggota Wilayah (DPW) *
Branch member
Anggota cabang (DPC) *
Branch member
Nomor STR
STR Number
Nomor SIP
SIP Number

Pendidikan

Universitas / Institusi *
University
Peminatan (jika ada)
First Concentration
Tahun Masuk
Start Periode
Tahun Lulus
End Periode
Nomor Ijazah
Number
Upload ijazah*
Ijazah Terakhir

* Jenis File : jpg, gif, pdf ukuran maksimal 150 Kb

* Penulisan nama file disarankan tidak terlalu panjang dan tidak menggunakan karakter Ex : ( &, @, $)

Alamat Kantor

Nama Kantor
Work Place
Alamat
Address
Kota/Kab
City / Town
Status Kepegawaian
Employee Status
Jabatan
Position
Telepon Kantor
Office Phone Number

Informasi

Email *
Email
ex : example@mail.com
Ulangi Email *
Confirm Email